有遇到一位客戶，反饋說滅菌器使用后滅菌效果不好，我們工程師立馬去電回訪，下面把溝通內容簡單編輯如下：
1、檢修滅菌器和生物監測
聯系設備技術人員現場查看壓力蒸汽滅菌器，排除設備本身故障、滅菌介質相關因素影響。與此同時，將壓力蒸汽滅菌器連續進行3次快速生物監測，結果均正常。那么到底是怎么回事呢？
2、分析原因
通過調查事件相關人、環、物、 法。調查排除生物指示劑、壓力蒸汽滅菌器故障和滅菌介質的影響因素。生物監測閱讀器表面及閱讀孔不潔，放置位置距離洗手池約40cm，有噴濺水珠污染的風險; 微生物室工作量大，無專職人員接收處置送檢芽孢; 設備技術人員自設備購置使用以來，未定期進行檢測與維保。將以上情況定位為此次生物監測陽性結果的近端原因，設備監管不到位和規范化培訓不到位確立為該事件根本原因。
3、擬定、實施改善計劃
閱讀器設備技術人員每月對生物監測閱讀器進行維護與檢測一次。內容包括設備使用電源、操作環境條件評估、培養孔清潔度和運行情況觀察。消毒供應中心護士長每月與微生物室工作人員溝通，落實執行情況。設備技術人員制定設備操作規程，張貼生物監測醒目位置。每年對生物監測相關知識進行培訓，規范操作的同時增強工作人員感控意識。調整閱讀器設備放置位置，遠離洗手池，保持閱讀孔清潔。監測人員做到相對固定，嚴格操作流程，考核合格后方可獨立操。
討論完善的信息化追溯系統對此次壓力蒸汽滅菌器快速生物監測結果陽性滅菌物品召回提供高效和準確的數據支持，對已經使用的滅菌物品能夠快速關聯與記錄，以便醫院感染管理部門協助對臨床患者術后治療效果進行追蹤隨訪。印證消毒供應中心無菌物品管理與追溯，應配備有信息化追溯系統。事前預防優于事后處理，通過該事件共享引發思考，行業專家是否可以明確生物監測假陽性概念及判定標準，以及出現生物監測假陽性的處理對策建議。降低了感控風險，避免了無效召回。保障患者安全的同時降低了醫院經濟損失，確保執業安全。
我們想說的就是，滅菌器使用者，一定要認真閱讀說明書，這樣才能使用好滅菌器。
